Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной поддержки из средств областного бюджета

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 25 сентября 2017 г. N 126

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

21 июля 2015 г., 22 марта, 25 сентября 2017 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 07.02.2017 N 23-п (далее - Порядок), в виде субсидии на *

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

согласно расчету:

Номер, дата договора страхования	Страховая премия (руб.)	Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату 50% страховой премии заявителем	Сумма оплаты страховой премии (руб.)	Сумма субсидий к перечислению заявителю (руб.)	Сумма субсидий к перечислению страховой организации (руб.)

Полное наименование заявителя: ________________________________________

____________________________________________________________________ _

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________________

____________________________________________________________________ _

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Платежные реквизиты заявителя: ИНН. ___________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________ КПП ___________________

ОКТМО ______________________________ ОКВЭД ________________________

Наименование кредитной организации ___________________________________

р/с ___________________________ к/с ___________________________________

БИК _______________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ___________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящее заявление с прилагаемыми документами:

а) заявитель не получал средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка;

б) у заявителя отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

в) заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических, лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

г) заявитель не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц); индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель _________________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _______________ от ______________ 20___ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

* Указывается цель предоставления субсидии в соответствии с пунктом 1.2 Порядка.