Приложение 1. Представление к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 18 ноября 2015 г. N 524-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка
и за предоставление информации
о совершенном или готовящемся
тяжком или особо тяжком преступлении

С изменениями и дополнениями от:

21 августа 2014 г., 18 ноября 2015 г.

Руководителю Департамента внутренней

политики Ивановской области

____________________________

(инициалы, фамилия)

Представление
к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении

1. Данные о гражданине:

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______

(должность, наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

____________________________________________________________________ ______

(дата рождения: число, месяц, год)

____________________________________________________________________ ______

(место рождения: субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

____________________________________________________________________ ______

(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ______

(адрес проживания)

____________________________________________________________________ ______

(адрес прописки)

____________________________________________________________________ ______

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

____________________________________________________________________ ______

(номер ИНН - если имеется)

2. Основания для поощрения (за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении):

____________________________________________________________________ ______

(в произвольной форме)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

"____" ___________ 20___г.

Руководитель (начальник) ____________________________ (наименование правоохранительного органа Ивановской области)

____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)