Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 8 июня 2017 г. N 241-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 18 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка
и за предоставление информации
о совершенном или готовящемся
тяжком или особо тяжком преступлении

С изменениями и дополнениями от:

8 июня 2017 г.

В Департамент внутренней политики Ивановской области

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9

___________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже без предлога "от")

проживающего по адресу:

____________________________________________________

____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________

серия ____________ N ________________________________

когда, кем выдан _____________________________________

____________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для поощрения за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения: "____" _______________ ______г., место рождения:_________

3. Вид документа, удостоверяющего личность, ___________________

серия _____ N ________ дата выдачи "___"___________ ________г.

кем выдан __________________________________________________

4. Адрес регистрации: индекс ____________ обл. _________________

г. ______________ ул. (пр.) ______________ д. ____ кор.____ кв. ____

Адрес фактического проживания: индекс _________ обл. __________

г. ____________ ул. (пр.) _______________ д. _____ кор.____ кв. ____

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N _________________________________________________________

6. ИНН (если имеется) _______________________________________

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент внутренней политики Ивановской области.

7. Должность и место работы: __________.

"__" _________20__ г.

____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)