Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной поддержки из средств федерального бюджета

Приложение N 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

__________________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования Полное наименование заявителя: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН заявителя _____________________ КПП заявителя _________________________

ОГРН (ОГРНИП) заявителя __________________________________________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

__________________________________________________________________________

Паспортные данные <*>:

серия __________ N ______________ дата выдачи ______________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения <*>: _________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ____________________________________________ руб.,

(сумма прописью)

которую прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации: __________________________________

__________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации: _____________________

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации: _______________________________________

__________________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации: ИНН _____________________________

КПП _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с _________________________________ к/с __________________________________