Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 25 октября 2013 г. N 2347

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение объекту розничной
торговли статуса социального магазина"

Первому заместителю

главы Администрации города Иванова

председателю Комиссии по присвоению

социального статуса аптекам,

объектам розничной торговли,

общественного питания и бытового обслуживания

населения, расположенным

на территории городского округа Иванова

от _________________________________

(наименование организационно-правовой формы)

юридический адрес

(для юридического лица):_____________

__________________________________

ОРГН_____________________________

ИНН______________________________

ФИО, адрес места жительства

(для индивидуального предпринимателя):

___________________________________

паспорт серия_______N_______________

ОРГНИП____________________________

ИНН________________________________

Прошу присвоить статус "Социального магазина" объекту(ам) розничной торговли _____________________________, расположенного(ым) по адресу(ам):

____________________________________________________________________ _____.

(название)

Приложения:

Дата подачи заявки __________________

Подпись заявителя ______________________