Приложение

Приложение
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 26 августа 2013 г. N 112

Приложение N 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ____________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _______________________________________

КПП ______________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________________

Наименование кредитной организации _______________________________________

р/с _______________________________ к/с __________________________________

ОКАТО _______________ БИК ____________________ ОКВЭД _____________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации __________________________________________________________________

Паспортные данные*:

серия _________ N __________________ дата выдачи _________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения*: ___________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

_________________ (подпись)

_______________________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ________________ от ________________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

* Заполняется индивидуальными предпринимателями.