Приложение. Заявка на предоставление субсидии на организацию дополнительного профессионального образования лиц, замещающих выборные муниципальные должности, и муниципальных служащих по программам повышения квалификации, профессиональной переподготовки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 1 сентября 2016 г. N 286-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления и распределения из областного бюджета
субсидий бюджетам муниципальных образований Ивановской
области на организацию дополнительного профессионального
образования лиц, замещающих выборные муниципальные
должности, и муниципальных служащих

Заявка
на предоставление субсидии на организацию дополнительного профессионального образования лиц, замещающих выборные муниципальные должности, и муниципальных служащих в 20___ году
по программе ___________________________________________________________
(повышение квалификации, профессиональная переподготовка)
___________________________________________________________
(наименование программы обучения, количество часов)

С изменениями и дополнениями от:

1 сентября 2016 г.

N п/п	Наименование муниципального образования	Ф.И.О. (полностью)	Должность	Контактный телефон
1	2	3	4	5
1
2

Возможность софинансирования расходов на обучение по программам дополнительного профессионального образования подтверждаю.

Глава ___________________________________ _________ __________________

(наименование муниципального образования) (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение
к Заявке
на предоставление субсидии на организацию
дополнительного профессионального образования
лиц, замещающих выборные муниципальные
должности, и муниципальных служащих

В Департамент внутренней политики Ивановской области

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9 лит. "Б"

___________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже без предлога "от")

проживающего по адресу:

____________________________________________________

___________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________

серия _________ N __________________________________

когда, кем выдан ______________________________________

____________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для участия в конкурсном отборе на получение дополнительного профессионального образования.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Место работы: ____________________________________________.

3. Должность: ______________________________________________.

4. Данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации.

5. Контактный телефон: ______________________________________.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных Департамента внутренней политики Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент внутренней политики Ивановской области.

"__" _________ 20__ г.	_________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)