Приложение N 1. Форма заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к регламенту

ФОРМА
заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ________________________________________________________________

(указывается собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ______

Примечание:

1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

2. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения ___________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное, образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд (код подъезда), этаж, эксплуатирующая организация)

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения, принадлежащего на праве собственности в целях ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

(указывается причина перевода)

с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно прилагаемого проекта.

Срок производства ремонтно-строительных работ ________________ мес.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ____ дни.

Обязуюсь (емся):

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________ на _____ листах.

(указываются правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или копии,

____________________________________________________________________ ______

засвидетельствованные в нотариальном порядке)

2. Технический паспорт переводимого помещения _____________ на ________ листах.

3. Поэтажный план дома, в - котором находится переводимое помещение ___________________, на листах.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)

_______________________________________________________________ на листах.

(указывается проектная организация, выполнившая проект)

5. Иные документы, подтверждающие соблюдение условий перевода: ______________

____________________________________________________________________ _____,

(доверенности, согласие супруга (супруги) собственника на перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, документы об отсутствии зарегистрированных граждан в жилом помещении, протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии на перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _________ 20 __ г. __________________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20 __ г. __________________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20 __ г. __________________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20 __ г. __________________________________________________

         (дата)           (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме "___" __________________ 201 __ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________________ 201 __ г. N ________________________________

Расписку получил "___" ____________________ 201 ___ г.

_____________________________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________________________  ___________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

              принявшего заявление)