Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной поддержки в виде субсидии на компенсацию части затрат по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 4 июля 2013 г. N 258-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2013 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

___________________________________________________________________________

                (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на возмещение части  затрат  на  уплату  страховой  премии,

начисленной по договору сельскохозяйственного страхования

Полное наименование заявителя: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _____________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН заявителя _______________ КПП заявителя _______________________________

ОГРН (ОГРНИП) заявителя ___________________________________________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской  Федерации

___________________________________________________________________________

Паспортные данные*:

серия ________________ N _________________ дата выдачи ____________________

кем выдан _________________________________________________________________

Дата рождения*:____________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ___________________________________ руб.,

                                      (сумма прописью)

которую прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации: ________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации: _________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес страховой организации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Платежные реквизиты страховой организации: ИНН ____________________________

КПП _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с ______________________________ к/с ____________________________________

ОКАТО ___________________ БИК ___________________ ОКВЭД ___________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных  данных  в  соответствии

со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель __________________                  __________________________

                 (подпись)                          (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

     (заполняется Департаментом сельского хозяйства

         и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

* заполняется индивидуальными предпринимателями