Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Ивановской области

Приложение 4

к указу

Губернатора Ивановской области

от 3 марта 2011 г. N 40-УГ

                               В ________________________________________

                                  (указывается наименование кадрового

                                  подразделения аппарата Правительства

                                         Ивановской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Ивановской области

Я,_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                     (место работы, замещаемая должность)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

                                   (адрес места жительства)

сообщаю   сведения  о  своих  доходах,  полученных  за  отчетный   период

(с  1  января ___ г. по  31  декабря ___ г.)  от всех источников (включая

денежное вознаграждение, пенсии, пособия, иные выплаты), а также сведения

об  имуществе, принадлежащем  мне  на  праве  собственности,  и  о  своих

обязательствах  имущественного  характера по состоянию на конец отчетного

периода (31 декабря ___ г.):

Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

________________

1. Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. Указывается общая сумма дохода (включая налоги).

2. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе 1

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 2	Место нахождения (адрес)	Площадь 3 (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 4:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_________________

1. Сведения об имуществе указываются по состоянию на конец отчетного периода.

2. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО физического лица или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Ивановской области, которое представляет сведения.

3. Указывается общая площадь недвижимого имущества.

4. Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

_________________

1. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО физического лица или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Ивановской области, которое представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________

1. Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2. Остаток на счете указывается по состоянию на конец отчетного периода. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_________________

1. Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

3. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4. Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

_________________

1. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

2. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________

1. Указываются по состоянию на конец отчетного периода.

2. Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

3. Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

4. Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_______" _______________ 20____ г. ________________________________

                                    (подпись лица, замещающего

                                  государственную должность Ивановской

                                 области, которое представляет сведения)

_________________________________________

 (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

_________________

1. Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на конец отчетного периода.

2. Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3. Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4. Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5. Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

6. Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.