Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту
В комитет
по социальной и молодежной политике
администрации городского округа
Кинешма
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Заявление
Я, _________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу
______________________________________________________________________________,
паспорт (серия, номер) ______________________, выданный (наименование органа,
выдавшего паспорт, дата выдачи) ______________________________________________,
даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (передачу),
обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных:
фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес,
семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной
в рамках участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной
целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы, а также персональных данных
несовершеннолетних членов моей семьи:
1. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения)
2. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения)
3. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., родственные отношения)
4. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., родственные отношения)
при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом,
обязанным сохранять конфиденциальную информацию.
Передача персональных данных государственному заказчику подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на
2011-2015 годы, исполнителю подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей"
долгосрочной целевой программы Ивановской области "Жилище" на 2011-2015 годы,
иным органам и организациям, участвующим в оказании государственной
поддержки молодым семьям в улучшении жилищных условий, разрешается на период
участия моей семьи в подпрограмме.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может
осуществляться только с моего письменного согласия.
__________________ _________________ _______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.