Приложение 1. Образец заявления гражданина на предоставление муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам социального найма"

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признание граждан малоимущими в целях

принятия их на учет в качестве нуждающихся

в предоставлении жилых помещений

по договорам социального найма"

Образец заявления
гражданина на предоставление муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам социального найма"

Заявление
на выдачу справки о признании граждан малоимущими

Заявление _____________________ (Ф.И.О. заявителя)		В Управление жилищно-коммунального хозяйства, благоустройства, тарифов и ценообразования администрации городского округа Кинешма
		от ___________________________________
принято "____" _______ 201__г.		(Ф.И.О. заявителя)
документы в количестве _________________ шт.		_____________________________________
рег. N ___________		Дата рождения: "_____" __________________
_________________		Адрес: индекс __________________________
(подпись)		ул. _______________, д. _______ кв. _______
		Паспорт серия ____________ N ___________,
		выдан "____" __________________________
		_____________________________________
		_____________________________________  телефон: _______________________________ адрес электронной почты: ________________

Заявление

Прошу выдать справку о признании моей семьи малоимущей.

Заявляю, что за период с "__" _______ 201__года по "__" ________ 201__года

общий доход моей семьи, состоящей из ____________ человек,

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Сумма дохода

составил:

N п/п	Вид получаемого дохода		Сумма дохода за 12 месяцев, руб.
1.	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке;
2.	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;
3.	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
4.	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности штата работников;
5.	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;
6.	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
7.	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
8.	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временным работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах;
9.	пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
10.	ежемесячное пособие на ребенка;
11.	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;
12.	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их детей до достижения возраста 18 лет нуждаются в постоянном уходе;
13.	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;
14.	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
15.	надбавки и доплаты ко всем видам выплат, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациям;
16.	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей) транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
17.	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птиц, пушных зверей, рыбы);
18.	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ;
19.	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;
20.	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ;
21.	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;
22.	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
23.	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица;
24.	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
25.	алименты, получаемые членами семьи;
26.	проценты по банковским вкладам;
27.	наследуемые и подаренные денежные средства;
28.	ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержке, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области.
ВСЕГО:

 Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи:

N п/п	Вид налогооблагаемого имущества	Стоимость
1.	Земельные участки
2.	Жилые дома
3.	Квартира
4.	Дача
5.	Гараж
6.	Иные строения, помещения, сооружения
7.	Транспортные средства
8.	Предметы антиквариата, искусства
9.	Ювелирные изделия
10.	Бытовые изделия из драгоценных металлов
11.	Паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах
12.	Средства на именных приватизированных счетах физических лиц
13.	Стоимость имущественных и земельных долей (паев)
14.	Валютные ценности и ценные бумаги
ВСЕГО:
ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА:

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, А ТАКЖЕ ДОКУМЕНТОВ, В КОТОРЫХ ОНИ

СОДЕРЖАТСЯ, ПОДТВЕРЖДАЮ.

Список прилагаемых документов	количество
1. Справка о составе семьи
2. Справка о доходах членов семьи
3. Справка из учебного заведения
4. Справка из центра занятости населения
5. Копия трудовой книжки (труд. договор)
6. Копия свидетельства о браке
7. Копия свидетельства о расторжении брака
8. Копия свидетельства о смерти
9. Копии свидетельства о рождении
10. Другие документы

"________" ____________________ 201____ года  _______________________

          (подпись заявителя)

 Справка о признании семьи малоимущей получена:

 "________" ____________________ 201____ года  _______________________

          (подпись заявителя)