Приложение 1. Заявление "О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на условно разрешенный

вид использования земельного участка или

объекта капитального строительства"

Председателю комиссии по подготовке

проекта правил землепользования и

застройки муниципального образования

"Городской округ Кинешма"

__________________________________

(Фамилия И.О.)

от заявителя:

____________________________________________________________________ ______________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ______________

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ______________

для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ______________

паспорт, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______________

для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______________

Я, _________________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт

____________________________________________________________________ ______________

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от __________________ 20___ года N ___________от имени

____________________________________________________________________ ______________

указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

по иным основаниям
	(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Заявление
"О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта капитального строительства)

Расположенного (ых) по адресу________________________________________________________

(город, улица)

Кадастровый номер земельного участка:________________________________________________

Площадь земельного участка, кв.м:____________________________________________________

Согласен нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Разрешение либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой): - направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________ (указать адрес) - выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку администрацией городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление), уточнение (изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), передачу (доступ), передачу (распространение), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с целью получения муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства".

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

_________________ _____________ ____________________ "___"___________20 __г.

(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.