Приложение. Акт обследования технического состояния многоквартирного дома

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 5 июля 2017 г. N 265-п настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Порядку
проведения мониторинга технического
состояния многоквартирных домов,
расположенных на территории
Ивановской области

АКТ
обследования технического состояния многоквартирного дома

N п/п	Наименование параметра	Ед. изм.	Значение
1. Общие сведения о многоквартирном доме
1.1.	Адрес многоквартирного дома:	-
1.1.1.	Субъект Российской Федерации	-
1.1.2.	Муниципальный район	-
1.1.3.	Городской округ	-
1.1.4.	Городское или сельское поселение в составе муниципального района	-
1.1.5.	Населенный пункт	-
1.1.6.	Улица	-
1.1.7.	Дополнительная территория	-
1.1.8.	Номер дома	-
1.1.9.	Корпус	-
1.1.10.	Строение	-
1.1.11.	Литера	-
1.1.12.	Индекс	-
1.1.13.	Код ОКТМО	-
1.2.	Кадастровый номер многоквартирного дома либо информация об отсутствии у многоквартирного дома кадастрового номера в случае, если такой номер не присвоен	-
1.3.	Год ввода в эксплуатацию (при наличии информации в технической документации)	-
1.4.	Год постройки (при наличии информации в технической документации)	-
1.5.	Стадия жизненного цикла	-
1.6.	Год проведения реконструкции	-
1.7.	Серия, тип проекта здания	-
1.8.	Количество этажей	ед.
1.9.	Количество подземных этажей	ед.
1.10.	Количество подъездов	ед.
1.11.	Количество лифтов	ед.
1.12.	Количество жилых помещений (квартир)	ед.
1.13.	Количество нежилых помещений	ед.
1.14.	Общая площадь здания, в т.ч.:	кв. м
1.14.1.	Общая площадь жилых помещений	кв. м
1.14.2.	Общая площадь нежилых помещений	кв. м
1.15.	Факт признания дома аварийным	-
1.16.	Дата документа о признании дома аварийным	-
1.17.	Номер документа о признании дома аварийным	-
1.18.	Класс энергетической эффективности	-
1.19.	Дата проведения энергетического обследования	-
1.20.	Дата приватизации первого жилого помещения	-
1.21.	Общий износ здания	%
1.22.	Дата, на которую установлен износ здания	-
2. Сведения об основных конструктивных элементах многоквартирного дома, оборудовании и системах инженерно-технического обеспечения, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме
2.1. Фундамент		-
2.1.1.	Тип фундамента	-
2.1.2.	Материал фундамента	-
2.1.3.	Площадь отмостки	кв. м
2.1.4.	Физический износ	%
2.1.5.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информация в технической документации)	-
2.1.6.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
2.2.	Фасад	-
2.2.1.	Тип наружных стен	-
2.2.2.	Тип наружного утепления фасада	-
2.2.3.	Материал отделки фасада	-
2.2.4.	Физический износ	%
2.2.5.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
2.2.6.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
2.3. Перекрытия		-
2.3.1.	Тип перекрытия	-
2.3.2.	Физический износ	%
2.4. Крыша		-
2.4.1.	Форма крыши	-
2.4.2.	Несущая часть крыши	-
2.4.2.1.	Вид несущей части	-
2.4.2.2.	Физический износ	%
2.4.2.3.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
2.4.2.4.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
2.4.3.	Утепляющие слои чердачных перекрытий	-
2.4.3.1	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
2.4.4.	Кровля	-
2.4.4.1.	Тип кровли	-
2.4.4.2.	Физический износ	%
2.4.4.3.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
2.4.4.4.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
2.5. Другие конструктивные элементы дома		-
2.5.1.	Наименование конструктивного элемента	-
2.5.2.	Физический износ	%
2.5.3.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
2.5.4.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
3. Внутридомовая система отопления
3.1.	Физический износ	%
3.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
3.3.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
3.4.	Тип внутридомовой системы отопления	-
3.5.	Тип теплоисточника или теплоносителя системы теплоснабжения	-
3.6.	Количество вводов системы отопления в многоквартирный дом (количество точек поставки)	-
3.7.	Сеть внутридомовой системы отопления	-
3.7.1.	Физический износ	%
3.7.2.	Материал сети	-
3.7.3.	Материал теплоизоляции сети	-
3.8.	Стояки	-
3.8.1.	Физический износ	%
3.8.2.	Тип поквартирной разводки внутридомовой системы отопления	-
3.8.3.	Материал	-
3.9.	Запорная арматура	-
3.9.1.	Физический износ	%
3.10.	Отопительные приборы	-
3.10.1.	Физический износ	%
3.10.2.	Тип отопительных приборов	-
3.11.	Печи, камины и очаги	-
3.11.1.	Физический износ	%
3.11.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
3.11.3.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
4. Внутридомовая инженерная система холодного водоснабжения
4.1.	Физический износ	%
4.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
4.3.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
4.4.	Тип внутридомовой инженерной системы холодного водоснабжения	-
4.5.	Количество вводов внутридомовой инженерной системы холодного водоснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки)	-
4.6.	Сеть внутридомовой инженерной системы холодного водоснабжения	-
4.6.1.	Физический износ	%
4.6.2.	Материал сети	-
4.7.	Стояки	-
4.7.1.	Физический износ	%
4.7.2.	Материал	-
4.8.	Запорная арматура	-
4.8.1.	Физический износ	%
5. Внутридомовая инженерная система горячего водоснабжения
5.1.	Физический износ	%
5.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
5.3.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
5.4.	Тип внутридомовой инженерной системы горячего водоснабжения	-
5.5.	Количество вводов внутридомовой инженерной системы горячего водоснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки)	-
5.6.	Сеть внутридомовой инженерной системы горячего водоснабжения	-
5.6.1.	Физический износ	%
5.6.2.	Материал сети	-
5.6.3.	Материал теплоизоляции сети	-
5.7.	Стояки	-
5.7.1.	Физический износ	%
5.7.2.	Материал	-
5.7.3.	Запорная арматура	-
5.7.4.	Физический износ	%
6. Внутридомовая инженерная система водоотведения
6.1.	Физический износ	%
6.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
6.3.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
6.4.	Тип системы канализации	-
6.5.	Материал системы канализации	-
7. Внутридомовая инженерная система газоснабжения
7.1.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
7.2.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
7.3.	Тип внутридомовой инженерной системы газоснабжения	-
7.4.	Количество вводов внутридомовой инженерной системы газоснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки)	-
8. Внутридомовая инженерная система электроснабжения
8.1.	Физический износ	%
8.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
8.3.	Год окончания периода эффективной эксплуатации	-
8.4.	Количество вводов внутридомовой инженерной системы электроснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки)	-
9. Балконы, лоджии, козырьки и эркеры
9.1.	Физический износ	%
9.2.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-
10. Лифты
10.1.	Номер подъезда, в котором расположен лифт	-
10.2.	Тип лифта	-
10.3.	Заводской номер	-
10.4.	Инвентарный номер	-
10.5.	Грузоподъемность	кг
10.6.	Год ввода в эксплуатацию	-
10.7.	Нормативный срок службы	-
10.8.	Физический износ	%
10.9.	Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации)	-

Дата проведения обследования:

"___"__________________________

Лица, участвующие в обследовании многоквартирного дома:

_______________________________________________________________