Приложение 17. Заявление о предоставлении государственной поддержки в виде субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 4 июля 2013 г. N 258-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 17
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2013 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

___________________________________________________________________________

             (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _____________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ________________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________________________

ОКАТО ___________________ БИК ___________________ ОКВЭД ___________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской  Федерации

___________________________________________________________________________

Паспортные данные*:

серия ________________ N _________________ дата выдачи ____________________

кем выдан _________________________________________________________________

Дата рождения*:____________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________