Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 3

к постановлению

администрации

Палехского муниципального района

от 2 ноября 2012 г. N 675-п

Главе администрации

Палехского муниципального района

Крупину А.И.

______________________________________________

ФИО

______________________________________________

адрес

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Я, ________________________________________________________________, даю администрации Палехского муниципального района свое согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации на: систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных и проведение в отношении меня проверки достоверности представленных мной сведений соответствующими органами.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества;

- год, число и месяц рождения;

- место рождения, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания);

- сведения о гражданстве;

- сведения о наличии судимости;

- сведения о семейном положении;

- сведения о месте работы, занимаемой должности;

- сведения об образовании, в том числе послевузовском профессиональном образовании, с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности и квалификации по диплому;

- сведения о наличии ученой степени, звания;

- сведения о повышении квалификации, переподготовке, стажировке, подготовке;

- сведения о наличии или отсутствии знаний иностранных языков, уровне знаний иностранных языков;

- сведения о наградах и званиях;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о воинской обязанности;

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- сведения о заболеваниях, в том числе сведения о недееспособности, ограниченной дееспособности;

Согласие выдано на срок действия трудового договора.

Подтверждаю, что ознакомлен с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ____________________ 20 ___ г.                 _______________________

                                                            (подпись)