Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Ивановской области, в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

Приложение N 2

к Правилам

временной передачи

совершеннолетних недееспособных граждан,

проживающих в бюджетных стационарных учреждениях

социального обслуживания Ивановской области,

в семьи совершеннолетних граждан,

постоянно проживающих на территории

Российской Федерации

В территориальный орган по социальной

защите населения

_________________________________________

(наименование муниципального района,

городского округа)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Ивановской области, в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: __________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________________

Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью совершеннолетнего недееспособного гражданина, ________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения совершеннолетнего недееспособного гражданина)

проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания

____________________________________________________________________ ______

(наименование учреждения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Ивановской области, в свою семью.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подпись, дата______________________________________