Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

Приложение N 3

к Правилам

временной передачи

совершеннолетних недееспособных граждан,

проживающих в бюджетных стационарных учреждениях

социального обслуживания Ивановской области,

в семьи совершеннолетних граждан,

постоянно проживающих на территории

Российской Федерации

Бланк территориального управления (отдела) по

социальной защите населения

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

Дата обследования " _ " ___________20 _ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ ______

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

(когда и кем выдан)

проживающего:

адрес (по месту регистрации)

____________________________________________________________________ ______

адрес (по месту пребывания)

____________________________________________________________________ ______

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

составляет ____ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, _______ кв. м. на ________ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _______________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________________ ______

(характер взаимоотношений между членами семьи, отношение родственников к временной передаче

____________________________________________________________________ ______

совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания, в семью и т.д.)

Согласие совершеннолетних членов семьи, проживающих по данному адресу, на временное пребывание в семье совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания,

____________________________________________________________________ ______

(ФИО, подпись)

Дополнительные данные

обследования _____________________________________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

____________________________________________________________________ ______

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование __________________________