Приложение N 1. Заключение о возможности временной передачи совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Ивановской области, в семью совершеннолетнего гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

Приложение N 1

к Правилам

временной передачи

совершеннолетних недееспособных граждан,

проживающих в бюджетных стационарных учреждениях

социального обслуживания Ивановской области,

в семьи совершеннолетних граждан,

постоянно проживающих на территории

Российской Федерации

Бланк территориального управления (отдела) по

социальной защите населения

Дата составления заключения

Заключение
о возможности временной передачи совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания Ивановской области, в семью совершеннолетнего гражданина, постоянно проживающего на территории Ивановской области

Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _____

Дата рождения ____________

Адрес (по месту регистрации)

____________________________________________________________________ _____

Адрес (по месту пребывания)

____________________________________________________________________ _____

Социальное положение _____________________________________________________

(работающий, пенсионер, безработный, учащийся)

Характеристика семьи ______________________________________________________

Жилищно-бытовые условия семьи:

____________________________________________________________________ _____

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение

Временная передача _______________________________________________________

(Ф.И.О совершеннолетнего недееспособного гражданина, проживающего в бюджетном стационарном учреждении социального обслуживания)

в семью гражданина ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____

(возможно/невозможно с указанием причин)

(руководитель территориального управления (отдела) по социальной защите населения

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.