Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления

ежемесячной денежной выплаты

председателям домовых, уличных комитетов,

ТОСов города Тейково

Главе администрации

г.о. Тейково

_______________________

от председателя домового, уличного комитетов, ТОСов

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________

проживающего по адресу: __________________________

____________________________________

паспорт гражданина РФ _____________________________

(серия, номер)

выдан кем, когда ____________________________________

____________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату с "___"____________ 20___ в размере, установленном в п. 10 Порядка предоставления ежемесячной денежной выплаты председателям ТОСов, домовых комитетов, уличных комитетов (нужное подчеркнуть).

Выплату прошу осуществлять через отделение Сберегательного банка Российской Федерации.

К данному заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

"___" _______________ 20__ года _______________

(подпись)