Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента строительства и
архитектуры Ивановской области
от 30 мая 2014 г. N 60

Приложение 3

к Административному регламенту

Начальнику Департамента строительства и архитектуры Ивановской области

Застройщика (лица, действующего по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):

____________________________________________________________________ _______________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика (должность и Ф.И.О.),

____________________________________________________________________ _______________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______________

представитель (контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail), ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______________

(контактное лицо) застройщика (Ф.И.О., телефон, e-mail)

____________________________________________________________________ _______________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____"___________20___г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

наименование объекта

расположенного по адресу:________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ _______________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ____________________

нужное отметить галочкой наименование документа

от "______" ______________ " 20_____ г.

Адрес земельного участка, на котором расположен объект капитального строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение):

________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка_______________________,

площадь земельного участка:

Право на пользование землей закреплено___________________________________________

наименование правоустанавливающего документа

от _______________________N _____________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _______________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица _________________________________________________________________________ ________________

Свидетельство о допуске проектной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства от ____________ N ________,

выдано ______________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

Проектная документация ___________________ от ________N_______серия______

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______________

Свидетельство о допуске лица, осуществившего строительство, к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, от ____________ N _____________,

выдано ______________________________________________________________

наименование уполномоченной организации

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _______________

полное наименование юридического лица, Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица

____________________________________________________________________ _______________

4. Сведения об объекте капитального строительства (для указания в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию)

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)	По факту (Фактические)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроено- пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
Количество этажей	штук
Количество секций	секций
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
(иные показатели)
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей

6. Заключение (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации от "__" ________ 20__ г. N __________ выдано __________________________________________

наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу:________________________________________________

- выдать на руки в Департаменте;

- выдать на руки в ОГБУ "МФЦ".

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (10 дней с момента регистрации заявления), я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:______________________________________________

Застройщик (лицо, действующее по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством):__________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц, подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

______________________________________________ ____________

ФИО, должность подпись

"_____" ______________ 20____ г.