Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг в связи с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ивановской области от 30 октября 2017 г. N 386-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению
об определении размера и порядка
предоставления компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг в Ивановской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания (заказа)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

Начальнику Департамента социальной

защиты населения Ивановской области

___________________________________

(ФИО)

от ________________________________

(ФИО руководителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя))

заявление
о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг в связи с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств бюджета Ивановской области субсидию в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг (далее - Субсидия), в сумме: _______________________________ ____________________ руб. _____ коп.

Сообщаю, что ________________________________________________________________

(наименование (ФИО) поставщика социальных услуг)

включен в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвует в 20___году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование поставщика социальных услуг
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг в Ивановской области

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случае получения требования о возврате Субсидии обязан не позднее 5 рабочих дней со дня получения требования возвратить полученную сумму Субсидии на счет Департамента социальной защиты населения Ивановской области.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения Субсидии, а именно совершение действий (операций), предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1
2

"__" ____ 20 __ г. (дата)

_________________________ (подпись руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

_____________________ (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: ________________________________

Регистрационный номер заявления _______

Дата приема заявления и документов _________________ (число, месяц, год)

Подпись специалиста Департамента социальной защиты населения Ивановской области ___________________ (расшифровка подписи)