Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение места сбора и (или) накопления отходов

Приложение 2

к Положению

о порядке выдачи разрешений

на размещение мест сбора

и (или) накопления отходов

на территории городского

округа Кинешма

Главе Администрации

городского округа Кинешма

_________________________________

от:_____________________________

(наименование организации,

__________________________________

(индивидуального предпринимателя),

__________________________________

планирующего разместить место сбора

и (или) накопления отходов,

__________________________________

__________________________________

__________________________________

ИНН, юридический и почтовый адреса,

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон,

банковские реквизиты

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на размещение места сбора и (или) накопления отходов по адресу: _____________________________________________________________________

Место сбора и (или) накопления отходов - существующее, планируется к размещению.*

Тип места сбора и (или) накопления отходов _______________________________________

Количество контейнеров для сбора отходов _____ шт. общим объемом _______ куб. м,

бункер-накопитель _____ шт. общим объемом _______ куб. м

Общий объем образования отходов __________ куб. м в год

Площадь планируемого места сбора и (или) накопления отходов: __________ кв. м

Отходообразователь (и): ________________________________________________________

Представитель: ________________________________________________________________

действующий на основании ______________________________________________________

Приложение: документы в соответствии с пунктом 21 Положения о порядке выдачи разрешения на размещение мест сбора и (или) накопления отходов.

Примечание: * - нужное выбрать

Достоверность представляемых сведений и документов гарантирую:	________________
	(подпись)

____________________	__________________	___________________
должность	подпись	Ф.И.О.

"____" _________________20___