Приложение 3. Акт об аннулировании разрешения на установку места сбора и (или) накопления отходов

Приложение 3

к Положению

о порядке выдачи разрешений

на размещение мест сбора

и (или) накопления отходов

на территории городского

округа Кинешма

АКТ
об аннулировании разрешения на установку места сбора и (или) накопления отходов

N _______

"___"____________20___г.

Администрация городского округа Кинешма

в лице ________________________________________________________________________

в соответствии с ______________________________________________________________

(наименование нормативного правового документа с обязательной ссылкой на номер статьи либо пункты)

приняла решение об аннулировании разрешения на размещение места сбора и (или) накопления отходов от "_____" ______________ 20_____г. за N _________

_________________________________________________________________________ ____,

(данные места сбора и (или) накопления отходов и заявленного места его установки:

тип места сбора и (или) накопления отходов)

выданного ____________________________________________________________________

(данные о владельце места сбора и (или) накопления отходов, отходообразователе: наименование (Ф.И.О.),

местонахождение (место жительства)

по причине ___________________________________________________________________

(причины аннулирования разрешения, в том числе с указанием документа, его реквизитов и содержания)

Требования акта об аннулировании:

1. Ликвидация места сбора и (или) накопления отходов производится/не производится* силами и (или) средствами отходообразователя с восстановлением нарушенного благоустройства ранее занимаемой и прилегающей территории в срок до "___"___________20___г.

2. Отходообразователь обязан/не обязан* в течение 10 рабочих дней с момента аннулирования Разрешения возвратить Уполномоченному органу по акту место сбора и (или) накопления отходов в состоянии, указанном в Разрешении.

Примечание: * - нужное подчеркнуть

Администрация городского округа Кинешма

_________________________	__________________	___________________
должность	подпись	Ф.И.О.

М.П.

Владелец места сбора

и (или) накопления отходов

_________________	_________________	______________	___________________
наименование	должность	подпись	Ф.И.О.

М.П.

От подписания акта отказался ________________	_____________	"____"_________20___ г.
(Ф.И.О)	(подпись)

Акт направлен почтой

(вручен) _______________________________________________________________