Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ильинского муниципального района Ивановской области от 23 ноября 2015 г. N 242 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет
(либо отказа в выдаче разрешения)"
в Ильинском муниципальном районе

С изменениями и дополнениями от:

23 ноября 2015 г.

Согласие на обработку персональных данных

Главе Ильинского

муниципального района

от _____________________________

фамилия, имя, отчество

_______________________________,

адрес

паспорт серии ______ N __________

выдан _________________________

дата выдачи ____________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________, даю Администрации Ильинского муниципального района свое согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации на: систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение(передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных и проведение в отношении меня проверки достоверности представленных мной сведений соответствующими органами.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества;

- год, число и месяц рождения;

- место рождения, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания);

- сведения о гражданстве;

- сведения о наличии судимости;

- сведения о семейном положении;

- сведения о месте работы, занимаемой должности;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о воинской обязанности;

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- сведения о заболеваниях, в том числе сведения о недееспособности, ограниченной дееспособности.

Подтверждаю, что ознакомлен с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________ Дата

________________ Подпись