Приложение 1. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

Образец заявления
на получение муниципальной услуги

Начальнику управления по экономической политике Ильинского муниципального района Ивановской области

____________________________________________________________________ __

от застройщика:

____________________________________________________________________ _

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _

основной государственный регистрационный номер юридического лица, должность, Ф.И.О., страховой номер индивидуального

____________________________________________________________________

лицевого счета руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес

____________________________________________________________________

регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон,

____________________________________________________________________

e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый

____________________________________________________________________

адрес, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

от "____"___________20___г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

наименование объекта

расположенного по адресу: ________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

___________________________________________________________

нужное отметить галочкой

наименование документа

от "____" _____________ 20 _____ г. N ________________________________________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____

ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение

Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь: ____________

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _____

наименование документа

от "____" _____________ 20 _____ г. N ________________________________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _____

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ______

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ _____

наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей, реквизиты документа

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "____" ________20__г. N _______

Проектная документация _______________________ от _________ N _______ серия ______

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ____

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________ ____

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ____

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________ ____

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ ____

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "____" ________20__г. N _______

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ ____

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ____

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ____

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ____

Право осуществления функций технического заказчика закреплено

____________________________________________________________________ ____

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ ____

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" ________20__г. N ______

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ___

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ___

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___

Право осуществление строительного контроля закреплено _______________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "__" ________20__г.

N _______

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту

Фактически

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем, всего		куб. м
В том числе надземной части		куб. м
Общая площадь		кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений		кв. м
Количество зданий		штук
Количество этажей		штук
Количество секций		секций
II. Нежилые помещения
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
(иные показатели)
(иные показатели)
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
(иные показатели)
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Количество квартир - всего	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: __________________________________________________

- выдать на руки. Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (10 дней с момента регистрации заявления), я не явлюсь за разрешением лично, оно будет выслано мне почтой по адресу:__________________________________________________________________ __

____________	_________	______________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)