Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки и (или)
переустройства жилого помещения"

Начальнику управления по экономической политике Ильинского

муниципального района Ивановской области

_______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения ________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Прошу разрешить __________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________________,

(права собственности, договора найма,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с ________________ 20__ г.

по _______________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ час.

в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органов местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от _________________ г. N ________;

____________________________________________________________________ ____________

(ФИО)

____________________________________________________________________ ____________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____________

(подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________________________________ ____________

с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6. иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г.	__________________	__________________________
(дата)	(подпись Заявителя)	(расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.	__________________	__________________________
(дата)	(подпись Заявителя)	(расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.	__________________	__________________________
(дата)	(подпись Заявителя)	(расшифровка подписи)

__________________ 20__ г.	__________________	__________________________
(дата)	(подпись Заявителя)	(расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме ______________________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил ______________________________ 20__ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

___________________________	__________________________
(подпись и расшифровка подписи Заявителя)	(Должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)

___________________________	__________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)