Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 12 сентября 2014 г. N 1898

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в лагерь с дневным
пребыванием, организованный на базе
образовательного учреждения"

Директору ________________________________________________

(наименование муниципального

образовательного учреждения)

__________________________________________________________

(ФИО директора)

от заявителя

__________________________________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня/моего ребенка (сына, дочь)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., дата рождения)

в лагерь с дневным пребыванием в _______________________________________ месяце.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в лагерь с дневным пребыванием, прошу уведомить меня

по телефону ______________________________________________________,

на личном приеме _________________________________________________,

сообщением на электронную почту __________________________________,

почтовым отправлением ____________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

"___" ______________ 20___ г.

________________ (подпись заявителя)".