Приложение 2. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем самовыдвижения

Информация об изменениях:

Законом Ивановской области от 8 мая 2014 г. N 29-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Закону Ивановской области

от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ

(с изменениями от 29 января, 16 ноября 2010 г., 8 мая 2014 г.)

В избирательную комиссию

_________________________________

наименование избирательной комиссии

                                  Заявление

     В соответствии  со статьями  14,  15  Закона    Ивановской   области

"О муниципальных выборах" я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                  (число,  месяц, год рождения, место рождения)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства с указанием субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

  корпуса и квартиры, для общежития  -  номера  комнаты, гражданство)

_________________________________________________________________________

документ, подтверждающий личность________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                               документа, заменяющего паспорт гражданина,

________________________________________________________________________,

        наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

образование_____________________________________________________________,

                            (сведения об образовании)

место работы, должность ________________________________________________,

являюсь депутатом*(1)  и  осуществляю  свои  полномочия  на  непостоянной

основе в ________________________________________________________________

             (наименование соответствующего представительного органа)

являюсь членом __________________________________________________________

      (наименование политической партии (иного общественного объединения)

_________________________________________________________________________

замещаю должность _______________________________________________________

                   (наименование должности в общественном объединении)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии  баллотироваться  путем

самовыдвижения по избирательному округу__________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование избирательного округа)

на должность ____________________________________________________________

                (наименование должности депутата представительного

      органа муниципального образования или выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

Сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость ____

_________________________________________________________________________

     В  случае   моего   избрания   обязуюсь   прекратить   деятельность,

несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).

Основания регистрации*(2):

1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата.

2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов.

К настоящему заявлению прилагаются*(3):

1) сведения о размере и об источниках доходов, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) документ или копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) документ, подтверждающий статус депутата;

6) документ со сведениями о судимости.

"____"_________ ____г.            _______________________________________

                                  (подпись кандидата, фамилия, инициалы)

-----------------------------

*(1) Если кандидат не является депутатом, членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет судимости, то в соответствующих строках проставляется прочерк.

*(2) Выбирается один из пунктов.

*(3) Список произвольный.