Приложение 3. Типовая анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 3

к Порядку

Типовая анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью:
N п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. - нужное подчеркнуть)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

Прошу   исключить  из  общей суммы дохода  моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ____________руб., удержанные по исполнительному листу

N __________________от _______________________________________________

____________________________ в пользу ________________________________

______________________________________________________________________

  (указывается ФИО лица, в пользу которого производится удержание)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв.м;  форма собственности: _______________;

число комнат _______.

Качество  дома  (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство  жилища  (водопровод,   канализация,   отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)____________________________

______________________________________________________________________

Сведения о недвижимости  и имуществе,  принадлежащем членам моей семьи

на праве   собственности,  владении   земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние   здоровья   членов   семьи (хорошее, плохое, очень плохое -

инвалид):

Заявитель ____________________________

Супруг (супруга) _____________________

Дети _________________________________

Другие родственники___________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) __________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Обязуюсь   сообщить  о наступлении обстоятельств,  влияющих на выплату

пособия, в течение 2 недель со дня их наступления.

___________        ____________________              __________

  (дата)                  (ФИО)                       (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над ПМ	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Орган социальной защиты населения _________________________________________