Приложение 2. Анкета кандидата для участия в конкурсном отборе в рамках реализации регионального проекта "Профессиональная команда Губернатора"

Приложение 2

к Положению

о порядке реализации регионального проекта

"Профессиональная команда Губернатора"

АНКЕТА
кандидата для участия в конкурсном отборе в рамках реализации регионального проекта "Профессиональная команда Губернатора"

                                           /----------\

    1. Фамилия _________________________   |          |

       Имя _____________________________   |          |

       Отчество ________________________   |   Фото   |

    2. Дата рождения "___" _____ 19___ г.  |          |

                                           |          |

                                           \----------/

3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Место рождения (в соответствии с паспортными данными)
5. Наличие судимости
6. Семейное положение
7. Адрес регистрации
8. Адрес фактического проживания
9. Контактная информация	Контактный тел. 1: Контактный тел. 2: Электронная почта:
10. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация (степень) по диплому
11. Ученые степени
12. Ученые звания
13. Место учебы (наименование образовательного учреждения, адрес его расположения)
14. Место работы, занимаемая должность
15. Краткое описание основных достижений
16. Дополнительная информация о практической или научной деятельности
17. Название темы представляемого для защиты проекта в случае участия в третьем этапе конкурсного отбора

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие установленным требованиям к кандидатам конкурсного отбора могут повлечь отказ в участии в конкурсном отборе в рамках реализации регионального проекта "Профессиональная команда Губернатора".

"___" __________ 20__ г.             Личная подпись__________________