Приложение. Представление к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении

Приложение

к Порядку

поощрения граждан за участие

в охране общественного порядка

и за предоставление информации

о совершенном или готовящемся

тяжком или особо тяжком преступлении

Заместителю Председателя Правительства

Ивановской области, руководителю аппарата

Правительства Ивановской области

В.Н. Калинкину

Представление
к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении

1. Данные о гражданине:

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ___

(должность, наименование организации с указанием

организационно-правовой формы)

____________________________________________________________________ ___

(дата рождения: число, месяц, год)

____________________________________________________________________ ___

(место рождения: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование)

____________________________________________________________________ ___

(паспортные данные: серия, номер,

дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ___

(адрес проживания)

____________________________________________________________________ ___

(адрес прописки)

2. Основания для поощрения: (за участие в охране общественного порядка и за предоставление информации о совершенном или готовящемся тяжком или особо тяжком преступлении)

____________________________________________________________________ ___

(в произвольной форме)

"____" ___________ 20___г.

Руководитель (начальник)

__________________________________________ (наименование правоохранительного органа Ивановской области)

_____________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)