Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств

Приложение

к Порядку

выплаты единовременного денежного

вознаграждения гражданам за добровольную сдачу

незаконно хранящегося оружия, боеприпасов,

взрывчатых веществ, взрывных устройств

Заместителю Председателя Правительства

Ивановской области, руководителю аппарата

Правительства Ивановской области

В.Н. Калинкину

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________,

_____________________________________,

зарегистрированного по адресу

_____________________________________,

проживающего по адресу

заявление.

Прошу произвести выплату единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу

____________________________________________________________________ _______

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

____________________________________________________________________ _______

и перечислить на счет:

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН

КПП

БИК

Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _________20__ г.

____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)