Приложение N 3. Заявление гражданина, являющегося попечителем несовершеннолетнего в возрасте от 16 до 18 лет, и подопечного о выдаче разрешения на раздельное проживание

Приложение N 3
к Административному регламенту

Руководителю территориального отдела

(управления) по социальной защите

населения по ___________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

________________________ года рождения,

проживающ __ по адресу: _________________

_______________________________________

зарегистрирован ________________________

_______________________________________

Паспорт _______ выдан "___" ____________ г.

_______________________________________

заявление.

Прошу на основании п. 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации разрешить раздельное проживание с ____________________________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. попечителя / подопечного)

проживающ __ по адресу: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются причины раздельного проживания и место проживания)

"__" ______________ 20 __ г. (дата)

__________________________________________ (подпись)