Приложение 4. Форма заявки на участие в жеребьевке по распределению разрешений на добычу охотничьих ресурсов между физическими лицами, осуществляющими охоту в общедоступных охотничьих угодьях Ивановской области

Приложение 4
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 16 сентября 2014 г. N 394-п

Форма заявки
на участие в жеребьевке по распределению разрешений на добычу охотничьих ресурсов между физическими лицами, осуществляющими охоту в общедоступных охотничьих угодьях Ивановской области

Служба по охране объектов животного мира

Ивановской области

________________________________________________

(фамилия)

________________________________________________

(имя)

________________________________________________

(отчество)

Контактный телефон: ______________________________

Почтовый адрес: _________________________________

________________________________________________

Электронный адрес заявителя: _____________________

Охотничий билет:

серия _______________ N _____________________

Дата выдачи: ____________________________________

Реквизиты договора*

________________________________________________

(все сведения заполняются печатными буквами)

Заявка
на участие в жеребьевке по распределению разрешений на добычу охотничьих ресурсов между физическими лицами, осуществляющими охоту в общедоступных охотничьих угодьях Ивановской области

Для осуществления любительской и спортивной охоты в общедоступных охотничьих угодьях Ивановской области прошу допустить мою заявку к участию в жеребьевке по распределению разрешений на добычу

____________________________________________________________________ ________

(вид, возраст, пол охотничьего ресурса)

На получение уведомления о приеме заявки по электронной почте

______________________________________ (согласен(-а)/не согласен(-а))

_________________

(подпись заявителя)

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(-а) и согласен(-а). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме.

____________________________________________________________________ _______

(дата)

(подпись заявителя)

Дата регистрации ________________________

Регистрационный номер __________________

Подпись заявителя о получении уведомления при личном обращении _________________

_____________________________

*Сведения указываются в отношении иностранных граждан, временно пребывающих в Российской Федерации.