Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Ивановской области

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 20 октября 2017 г. - Указ Губернатора Ивановской области от 17 октября 2017 г. N 193-УГ

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
формирования лицензионной комиссии
Ивановской области

С изменениями и дополнениями от:

17 октября 2017 г.

Губернатору Ивановской области

_____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт: _____________________________

(серия, номер, когда и кем выдан,

_____________________________________

дата выдачи, код подразделения)

_____________________________________

контактная информация:

_____________________________________

(мобильный телефон, рабочий телефон,

_____________________________________

адрес электронной почты)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

заявление

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения)

прошу Вас включить меня в состав лицензионной комиссии Ивановской области.

Окончил(а)_______________________________________________________

(указывается наименование образовательной организации высшего образования)

по специальности (направлению подготовки) ______________________ с присвоением квалификации

______________________________________.

Настоящим сообщаю, что являюсь представителем (выбрать один из предложенных вариантов):

1. Саморегулируемой организации в сфере управления многоквартирными домами

________________________________________

(указывается наименование организации, ИНН)

2. Общественного объединения, указанного в части 8 статьи 20 Жилищного кодекса Российской Федерации, уставная деятельность которого связана с управлением многоквартирными домами

________________________________________________________________

(указать наименование, ИНН)

3. Некоммерческой организации, указанной в части 8 статьи 20 Жилищного кодекса Российской Федерации, уставная деятельность которой связана с управлением многоквартирными домами

________________________________________________________________

(указать наименование, ИНН)

4. Исполнительного органа государственной власти Ивановской области

_________________________________________________________

(указать наименование)

5. Ассоциации "Совет муниципальных образований Ивановской области".

6. Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Ивановской области.

7. Ивановской областной Думы.

8. Общественной палаты Ивановской области.

Также подтверждаю, что не имею неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления, неснятого или непогашенного административного наказания в виде дисквалификации, не состою в браке с руководителем органа государственного жилищного надзора Ивановской области, не являюсь близким родственником такого руководителя (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии, полнородным или неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом или сестрой), усыновителем руководителя или усыновленным руководителем органа государственного жилищного надзора.

Даю свое согласие на направление мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения заявления о включении меня в состав лицензионной комиссии Ивановской области на адрес электронной почты ________________________________________________________________.

Я, _________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия моей кандидатуры требованиям для включения в состав лицензионной комиссии Ивановской области.

Дата

Подпись