Приложение 1. Образец заявления на получение муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов в
эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации"

Образец
заявления на получение муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования

от застройщика:

____________________________________________________________________ _________________

(для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица, должность, Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета руководителя, телефон,

____________________________________________________________________ _________________

e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________________

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., страховой номер

____________________________________________________________________ _________________

индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _________________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

от "____"___________20___г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _________________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _________________

расположенного по адресу: ____________________________________________________________

(субъект, город, улица, номер дома и т.д.)

____________________________________________________________________ _________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

____________________________________________________________________ _________________

(наименование документа)

от "

"

20

г. N

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _________________

ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение

____________________________________________________________________ _________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Право на пользование землей закреплено ________________________________________________

(наименование документа)

"

"

20

N

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ _________________

наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей, реквизиты документа

____________________________________________________________________ _________________

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" ___________ 20 __ г. N _____________

Проектная документация ________________________________________________________________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

от ______________ N _______ серия _____________

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ _________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________ _________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________ _________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _________________

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" _____________20 __ г. N _______

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено __________________________

____________________________________________________________________ _________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _________________

Функции технического заказчика исполнялись по договору

от "__" __________ 20 __ г. N __________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _________________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

Право осуществления строительного контроля закреплено __________________________________

____________________________________________________________________ _________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "__" ________ 20 __ г. N ______

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)	По факту (Фактические)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
Количество этажей	штук
Количество секций	секций
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
(иные показатели)
(иные показатели)
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
(иные показатели)
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Количество квартир - всего	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу: _______________________________________________________; выдать на руки.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)