Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

Главе администрации Заволжского муниципального района

От застройщика:

____________________________________________________________________ ________________

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и

____________________________________________________________________ ________________

почтовый адреса, должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ________________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ________________

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес,

телефон, e-mail,)

____________________________________________________________________ ________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;)

____________________________________________________________________ ________________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail)

____________________________________________________________________ ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

от "_____" _______________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "____"________ 20 __ г. N _______________________________________

объекта капитального строительства _____________________________________________________

(наименование объекта)

расположенного по адресу: ____________________________________________________________

(субъект, город, улица, номер дома и т. д.)

____________________________________________________________________ ________________

Право на пользование землей закреплено _______________________________________________

(наименование документа)

___________________________ от "____"_________ 20 ___ г. N ___________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с проектом

____________________________________________________________________ ________________

(индивидуальный / типовой; наименование проекта)

от ___________________ N ________________ серия _________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство обусловлено следующими причинами: _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________________

(указываются причины внесения изменений в разрешение на строительство)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ ________________

(для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и

____________________________________________________________________ ________________

почтовый адреса, должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ________________

(для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

____________________________________________________________________ ________________

и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;)

____________________________________________________________________ ________________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail)

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ ________________

(наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________ ________________

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "___" ______ 20__ г. N _____

Проектирование объекта осуществлено в соответствии с градостроительным планом земельного участка

N ____________________ от "____" ___________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________________

(наименование документа)

_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,

проектом планировки территории _______________________________________________________

(наименование проекта планировки)

__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным _______________________________________________________________________

(наименование документа)

_________________________от "____" _____________ 20___ г. N _______,

проектом межевания территории _______________________________________________________

(наименование проекта межевания)

___________________________________от "____" ____________ 20___ г.,

утвержденным ______________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________ от "____" _____________ 20___ г. N____________

2. Сведения об объекте капитального

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
Количество этажей	штук
Количество секций	секций
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
(иные показатели)
(иные показатели)
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
(иные показатели)
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Количество квартир - всего	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Внесение изменений в разрешение на строительство либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на строительство прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу: __________________________________________________________;

выдать на руки.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (10 дней с момента регистрации заявления), я не явлюсь за разрешением лично, оно будет выслано мне почтой по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)