Приложение 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об
отказе в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Утв. Постановлением

Правительства Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

_________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты: доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ____

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ____

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ____

Собственники (наниматели) жилого помещения: ______________________________

____________________________________________________________________ ____

Прошу разрешить

____________________________________________________________________ ____

(переустройство, перепланировку, переустройство и

____________________________________________________________________ ____

жилого помещения, занимаемого на перепланировку - нужное указать)

основании ______________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

____________________________________________________________________ ____

указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___"_______ _____г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласия члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________________ ____

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_________________________________________________________ на ___ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"__________201 г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	____________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___"__________201 г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___"__________201 г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	____________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___"__________201 г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	____________________ (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_____________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________________ 201_ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "___"__________________ 201_ г.

Расписку получил "___" _______________ 201_ г.

______________________________________ (подпись заявителя)
______________________________________ (должность, Ф.И.О.
________________________________________ должностного лица, принявшего заявление)	___________________ подпись)