Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

_______________________________________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" долгосрочной целевой программы городского округа Кохма "Жилище" на 2011 - 2015 годы в _____ году молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ________________ , выданный _____________________ ___________________________________ "____" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ __;

супруга ________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N ________________ , выданный _____________________ ___________________________________ "____" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ __;

дети: __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N ________________ , выданный _____________________ ___________________________________ "____" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ __;

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ___________ N ________________ , выданный _____________________ ___________________________________ "____" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ __;

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" целевой программы городского округа Кохма "Жилище" на 2011 - 2015 годы ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) _____________________________________________________________________.

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________ _

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)