Приложение 3

Приложение 3

к Решению

Городской Думы

городского округа Кохма

от 24 октября 2012 г. N 69

Приложение 4

к Правилам

производства работ, связанных

с нарушением внешнего благоустройства

на территории городского округа Кохма

АКТ
осмотра земельного участка до/после проведения работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства на территории городского округа Кохма

"____" ______________ 20 ____ г. г. Кохма

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________ ____

при участии представителей Заявителя: __________________________________

____________________________________________________________________ ____

(организация, должность, Ф.И.О., телефон)

на основании заявки _________________________________________________ от ______________________ N ___________ о выдаче разрешения на проведение работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства _______________________________

____________________________________________________________________ ______

произвела осмотр состояния территории объекта до/после проведения работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства по адресу: ______________________

____________________________________________________________________ ______

В результате осмотра установлено:

что для проведения работ требуется нарушение следующих элементов благоустройства/ фактически выполнены работы по восстановлению следующих элементов благоустройства

Вид элемента благоустройства	Площадь, количество
Проезжая часть автодорог
в т.ч. с асфальтовым покрытием
Тротуары
в т.ч. с твердым покрытием (асфальт, тротуарная плитка и пр.)
Грунтовое покрытие
Растительный слой
Зеленые насаждения
в т.ч. газон
в т.ч. кустарник
в т.ч. деревья
Прочие

К настоящему акту прилагаются фотоматериалы на ______________ листах