Приложение 1

Приложение 1

к Решению

Городской Думы

городского округа Кохма

от 24 октября 2012 г. N 69

Приложение 2

к Правилам

производства работ, связанных

с нарушением внешнего благоустройства

на территории городского округа Кохма

Главе администрации

городского округа Кохма

А.В. Мельникову

ЗАЯВКА
для получения разрешения на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства, в управлении строительства и архитектуры администрации городского округа Кохма

Наименование Заявителя _________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Адрес Заявителя, контактный телефон/факс _______________________________

____________________________________________________________________ ____

Юридический адрес Заявителя ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____

р/счет, телефон, почтовый индекс

Адрес производства работ _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____

улица, участок, эскиз на обратной стороне

Вид работ ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Площадь (кв. м) ____________ Длина(м) _________________

Проведение работ связано с нарушением следующих элементов благоустройства:

Вид элемента благоустройства	Площадь, количество
Проезжая часть автодорог
в т.ч. с асфальтовым покрытием
Тротуары
в т.ч. с твердым покрытием (асфальт, тротуарная плитка и пр.)
Грунтовое покрытие
Растительный слой
Зеленые насаждения
в т.ч. газон
в т.ч. кустарник
в т.ч. деревья
Прочие

СРОК ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ

Начало "___" ____________ 20 ___ г.

Окончание "____" ____________ 20 ___ г, (включая восстановление нарушенных элементов внешнего благоустройства)

СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

2. Должность _______________________________________________________________

3. Телефон рабочий ___________________ мобильный (обязательно) _________________________________________

4. Домашний адрес _________________________________________________________

Обязуюсь соблюдать Правила производства работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства на территории городского округа Кохма, соблюдать договорные обязательства с управлением строительства и архитектуры администрации городского округа Кохма.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми строительными материалами, механизмами, рабочей силой, ограждениями.

Производитель работ
	должность	личная подпись	расшифровка подписи

Руководитель организации
МП	должность	личная подпись	расшифровка подписи