Приложение 2

Приложение 2

к Решению

Городской Думы

городского округа Кохма

от 24 октября 2012 г. N 69

Приложение 3

к Правилам

производства работ, связанных

с нарушением внешнего благоустройства

на территории городского округа Кохма

РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)
на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства на территории г.о. Кохма

N ________

от __________________ 20___ г.

(к договору N __________ от __________________,

платежное поручение N __________ от ___________________)

Производство работ разрешено с __________________ по ___________________

Наименование и адрес лица, производящего работа: _______________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование организации, адрес, телефон)

Адрес производства работ: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(адрес, месторасположение)

Сведения о проекте: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование, кем и когда разработан)

Свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства: ______________________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование, кем и когда выдано)

Вид работ ______________________________________________________________

Ф.И.О., должность и адрес Заявителя и производителя работ:

____________________________________________________________________ ____

(наименование организации, должность, Ф.И.О., адрес, телефон)

Объем вскрываемого покрытия:

Вид элемента благоустройства	Площадь, количество
Проезжая часть автодорог
в т.ч. с асфальтовым покрытием
Тротуары
в т.ч. с твердым покрытием (асфальт, тротуарная плитка и пр.)
Грунтовое покрытие
Растительный слой
Зеленые насаждения
в т.ч. газон
в т.ч. кустарник
в т.ч. деревья
Прочие

Производитель работ обязан:

1. Все работы, связанные с работами по прокладке наружных сетей канализации производить в соответствии с установленными государственными стандартами, техническими регламентами, строительными нормами и правилами, правилами техники безопасности в строительстве, нормативными актами Ивановской области и органов самоуправления городского округа Кохма. С целью недопущения несчастных случаев произвести устройство надежного и безопасного ограждения места работ.

2. Обеспечить безопасный проход пешеходов, проезд автотранспорта.

3. Обратную засыпку произвести сухим фунтом с послойным уплотнением, согласно СНиП.

4. По окончании работы выполнить качественную планировку и уборку строительного мусора.

5. Восстановление асфальтового покрытия (согласно СНиП) в срок ______________

Особые условия: по окончании работ вызвать на место представителя управления строительства и архитектуры администрации городского округа Кохма (55-84-49), ордер закрыть до ______________________________________________.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

А. До начала работ лицо, на которое выдано разрешение, должно лично зарегистрировать разрешение в следующих организациях: __________________________

____________________________________________________________________ ____

Отдел ГИБДД городского округа Кохма (N ________ подпись _________________)

____________________________________________________________________ ____

Б. При пересечении с трассами подземных инженерных сетей вызвать до начала земляных работ на место предстоящего разрытия представителей владельцев инженерных сетей и линий связи (МУП "Ивановский пассажирский транспорт", ООО "БизнесПроект", "Ростелеком" и др.), других заинтересованных лиц.

При невыполнении вышеуказанных условий разрешение НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНО.

Разрешение выдал:

____________________________________________________________________ ______

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Разрешение получил: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Производитель работ: настоящее разрешение и проектную документацию иметь на месте производства работ: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(дата) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение к разрешению (ордеру) от __________________ N ______

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОКОНЧАНИИ РАБОТ

Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена: ___________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Твердое покрытие восстановлено: ________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Растительный слой земли, насаждения восстановлены: _____________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Малые архитектурные формы восстановлены: _______________________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Заказчик (руководитель предприятия, организации, учреждения):

____________________________________________________________________ ____

Подписи заверяются печатью, талон сдается в Управление для оформления закрытия разрешения.

Разрешение закрыто: ____________________ 20___ г.

____________________________________________________________________ ______

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

линия отреза

Приложение к разрешению (ордеру) от ___________________ N __________

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОКОНЧАНИИ РАБОТ

Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена: ___________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Твердое покрытие восстановлено: ________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Растительный слой земли, насаждения восстановлены: _____________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Малые архитектурные формы восстановлены: _______________________________

____________________________________________________________________ ____

(дата) (подпись)

Заказчик (руководитель предприятия, организации, учреждения):

____________________________________________________________________ ____

Подписи заверяются печатью, талон сдается в Управление для оформления закрытия разрешения.

Разрешение закрыто: ________________ 20___ г.

____________________________________________________________________ ____

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.