Приложение N 1. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках Программы

Приложение N 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

8 августа 2017 г.

В Администрацию городского округа Шуя

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильем, объектами инженерной инфраструктуры и услугами жилищно-коммунального хозяйства населения городского округа Шуя" молодую семью в составе:

супруг _______________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ________ N _______________________, выданный

____________________________________ "___ " ___________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________

супруга _______________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________________, выданный

______________________________________ "___" ___________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________

дети: __________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

---------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N _______________________, выданное(ый)

_______________________________"____" ______________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

----------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N _______________________, выданное(ый)

_______________________________"____" ______________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________;

_______________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

----------------------------

(ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N _______________________, выданное(ый)

_______________________________"____" ______________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________

1) _______________________________ ____________________ __________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _______________________________ _________ _____________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Денежные средства перечислить на счет _____________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________;