Приложение 1. Заявление о регистрации устава территориального общественного самоуправления

Приложение 1

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении в

городском округе Кохма

Заявление
о регистрации устава территориального общественного самоуправления

1. Сведения о заявителе:

1.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

1.2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________ (серия,  N, кем

и когда выдан)

1.3. Адрес места жительства:

2. Сведения об Уставе:

2.1. Наименование: __________________________________________________________

2.2. Принят на __________________ (собрании или конференции, дата проведения)

3. Сведения о территориальном общественном самоуправлении:

3.1. Границы, в пределах которых осуществляется территориальное  общественное

самоуправление

3.2. Территориальное   общественное   самоуправление  является / не  является

юридическим лицом (нужное подчеркнуть)

(В  случае,  если   территориальное   общественное   самоуправление  является

юридическим лицом надо указать регистрирующий орган, дату регистрации).

4. Сведения   об   органах   территориального  общественного  самоуправления:

4.1. Высший коллегиальный орган: (наименование, место нахождения)

4.2. Высший единоличный орган: (наименование)

4.2.1. Фамилия, имя,  отчество лица,  являющегося высшим единоличным органом:

_____________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

Достоверность указанных сведений  подтверждаю  и прошу зарегистрировать Устав

территориального общественного самоуправления.

Прилагаю следующие документы:

1. Устав территориального  общественного  самоуправления  в двух экземплярах;

2. Протокол учредительного собрания (конференции) жителей по утверждению ТОС.

Председатель _______________________________

"___" ________________ 20 ___ г.. ___________________ (расшифровка)