Приложение. Информационная карточка инвестиционного проекта (предложения)

Приложение
к Порядку

Информационная карточка
инвестиционного проекта (предложения)

I. Информация по организации:
1. Наименование организации (ФИО <*>):
2. Паспортные данные <*>:
3. Организационно-правовая форма:
4. Форма собственности:
5. Адрес:
6. Телефон/факс:
7. E-mail:
8. ФИО, телефон руководителя:
9. ФИО, должность, телефон лица, ответственного за проект:
10. Основной вид деятельности:
11. Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг):
12. Численность работающих на дату заполнения карточки:	__________ человек
II. Инвестиционный проект:
1. Наименование проекта:
2. Краткое описание проекта (цель проекта):
3. Справочная информация по земельным участкам
в т.ч. о необходимости перевода земельного участка из одной категории в другую:
- о необходимости изменения вида разрешенного использования земельного участка:
- о соответствии планируемого использования земельного участка основным и вспомогательным видам разрешенного использования земельного участка, предусмотренным правилами землепользования и застройки:
- о форме собственности земельного участка:
- о правообладателе(-ях) земельного участка (физическое, юридическое лицо):
- о согласии правообладателя(-ей) земельного участка на смену его категории (при необходимости) и на реализацию инвестиционного проекта:
4. Необходимые технические условия подключения к сетям инженерно-технического обеспечения (в т.ч. объем газа, электричества, тепло, вода)
5. Описание продукции (работ, услуг), выпускаемой по проекту:
6. Рынки сбыта:
7. Срок реализации проекта:	__________ месяцев
8. Общая стоимость проекта:	______ млн. рублей
9. Собственные средства:	______ млн. рублей
10. Привлеченные средства:	______ млн. рублей
11. Объем муниципальной поддержки (форма муниципальной поддержки в соответствии с действующим законодательством, регулирующим инвестиционную деятельность):	______ млн. рублей
III. Показатели эффективности инвестиций по проекту (заполняется при запросе поддержки в виде возмещения из бюджета):
1. Чистый приведенный доход (NPV):
2. Внутренняя норма рентабельности (IRR):
3. Индекс прибыльности (PI):
4. Ставка дисконтирования (RD):
5. Срок окупаемости (PB):	__________ месяцев
IV. Бюджетная эффективность проекта:
Всего налогов, сборов и других обязательных платежей за весь период реализации проекта, в т.ч.: __________ млн. рублей
- в федеральный бюджет:	______ млн. рублей
- в областной бюджет:	______ млн. рублей
- в местный бюджет:	______ млн. рублей
- во внебюджетные фонды:	______ млн. рублей
V. Социальная эффективность проекта:
1. Создание новых рабочих мест:
2. Сохранение рабочих мест:
3. Планируемая оплата труда одного работника: - среднемесячная: - минимальная:	___________ рублей ___________ рублей

--------------------------------

<*> Для физических лиц.

"____" ________ 20___ г. Заявитель: _________________