Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной поддержки

Информация об изменениях:

Приказом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 14 марта 2014 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

14 марта 2014 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

Заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП ______________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с _________________________________ к/с ___________________________________

ОКТМО __________________ БИК ____________________ ОКВЭД _________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________ ______

Паспортные данные*:

серия _______________ N ______________________ дата выдачи _________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения*: ___________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель _________________ (подпись)

__________________________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ________________________ от _________________________________ 20_ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

* Заполняется индивидуальными предпринимателями.