Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидий

Информация об изменениях:

Приказом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 27 июня 2014 г. N 79 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2014 г.

Департамент сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области

Заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _______________________________________

КПП ______________________ ОГРН (ОГРНИП) __________________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с ___________________________ к/с ________________________________________

ОКТМО _________________ БИК _________________ ОКВЭД _____________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской

Федерации ________________________________________________________________

Паспортные данные*:

серия ________________ N ___________________ дата выдачи ___________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения*: ___________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии

со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель ___________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N __________________ от ________________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

*Заполняется индивидуальными предпринимателями.