Приложение 11. Заключение о возможности/невозможности гражданина быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Приложение 11

к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

Заключение
от _________________ N ___________

О возможности/невозможности гр. ________________________________

(Ф.И.О. (при наличии))

быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака, взаимоотношения между членами семьи, наличие родственных связей с подопечным, отношение близких родственников к установлению опеки (попечительства), характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители)) ________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ______________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки/попечительства) _________________

Материальное положение (размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _____

Мотивы для установления опеки/попечительства _______________________________

Заключение о возможности/невозможности гражданина __________________________

(Ф.И.О. заявителя)

быть кандидатом в опекуны/попечители: ______________________________________

Руководитель территориального органа социальной защиты населения

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О.) (дата, подпись)

М.П. "