Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение 5

к Административному регламенту

Руководителю территориального отдела

(управления) социальной защиты населения по

____________________________________________

____________________________________________

(ф.и.о. руководителя ТО СЗН)

____________________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

______________________________ года рождения

Заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство _____________, документ, удостоверяющий личность: ________________

____________________________________________________________________ _____

(когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _____

место пребывания ________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

____________________________________________________________________ _____

в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

____________________________________________________________________ _____

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________________

(подпись, дата)